ДОВЕРЕННОСТЬ

на представление интересов несовершеннолетнего (недееспособного) лица

в медицинском учреждении

Дата выдачи: «_____» ________________________ 20____ г.

Место выдачи: г.Северодвинск, стоматологическая клиника расположена по адресу: на ул. __пр.Морской 53___________________________________________________________________________

Я, гр. _______________________________________________________________________________________

Паспорт серии ______ № ________________, выданный ____________________________________________

зарегистрированный(ая) по адресу  _________________­­­­­­________________________________________

____________________________________________________________________________________________

Действуя за своего малолетнего (недееспособного) ребенка _________________________________________

_____________________________,__________ года рождения,

Настоящий доверенностью уполномочиваю гр. _____________________________________________

____________________________________________________________________________________________

Паспорт: серии______ номер ________________, выданный___________________________________

зарегистрированный(ая) по адресу ___________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________

представлять интересы моего малолетнего (недееспособного) ребенка по всем вопросам, связанным с получением медицинских услуг в  ООО «ЭЛИТ ДЕНТА», предусмотренные ст. 19-22 ФЗ №323 «Об основах охраны здоровья граждан в РФ», в том числе нести ответственность за действия ребенка в клинике, представлять полную информацию, касающуюся здоровья ребенка (аллергические реакции, индивидуальные особенности организма, хронические патологии, иные сведения, имеющие значение для правильного лечения), подписывать договор на оказание медицинских услуг, анкеты о состоянии здоровья, информированные добровольные согласия, добровольный отказ от лечения, иные юридические и медицинские документы, принимать решение о том или ином методе лечение, если они являются альтернативными, выполнять иные действия и формальности, связанные с осуществлением полномочий по настоящей Доверенности.

Доверенность выдана сроком на  ______________________________________ без права передоверия.

(дата прописью)

Подпись доверенного лица _______________________/_______________________________________

подтверждаю

Доверитель:____________________________/_______________________________________________