ДОВЕРЕННОСТЬ
на представление интересов несовершеннолетнего (недееспособного) лица
в медицинском учреждении
Дата выдачи: «_____» ________________________ 20____ г.
Место выдачи: г.Северодвинск, стоматологическая клиника расположена по адресу: на ул. __пр.Морской 53___________________________________________________________________________
Я, гр. _______________________________________________________________________________________
Паспорт серии ______ № ________________, выданный ____________________________________________
зарегистрированный(ая) по адресу _________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
Действуя за своего малолетнего (недееспособного) ребенка _________________________________________
_____________________________,__________ года рождения,
Настоящий доверенностью уполномочиваю гр. _____________________________________________
____________________________________________________________________________________________
Паспорт: серии______ номер ________________, выданный___________________________________
зарегистрированный(ая) по адресу ___________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
представлять интересы моего малолетнего (недееспособного) ребенка по всем вопросам, связанным с получением медицинских услуг в ООО «ЭЛИТ ДЕНТА», предусмотренные ст. 19-22 ФЗ №323 «Об основах охраны здоровья граждан в РФ», в том числе нести ответственность за действия ребенка в клинике, представлять полную информацию, касающуюся здоровья ребенка (аллергические реакции, индивидуальные особенности организма, хронические патологии, иные сведения, имеющие значение для правильного лечения), подписывать договор на оказание медицинских услуг, анкеты о состоянии здоровья, информированные добровольные согласия, добровольный отказ от лечения, иные юридические и медицинские документы, принимать решение о том или ином методе лечение, если они являются альтернативными, выполнять иные действия и формальности, связанные с осуществлением полномочий по настоящей Доверенности.
Доверенность выдана сроком на ______________________________________ без права передоверия.
(дата прописью)
Подпись доверенного лица _______________________/_______________________________________
подтверждаю
Доверитель:____________________________/_______________________________________________